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	どの部分のご相談？ Content consultation	目鼻刺青胸アンチエイジングその他できる限り具体的にお書きください（例：二重にしたい）。
	ご相談 consultation	ご予約・ご予約変更に関しましては、メールで承ることができません。お手数ですがお電話にてお問い合わせください。
	電話番号 TEL	ご相談内容によっては、当院よりお電話にて、ご連絡を差し上げることがございます。差支えのない方のみお電話番号をお入れ下さい
	メールアドレス mail address	例：abcdefg@mail.co.jp
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	診察券番号 ID number	※お持ちの方のみ
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